| 为进一步健全医疗保障基金监管体系，加强医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库（以下简称“两库”）管理，提升监管效能，促进基金有效使用，近日，国家医疗保障局印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》（以下简称《办法》），并自发布之日起施行。 |
为进一步健全医疗保障基金监管体系，加强医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库（以下简称“两库”）管理，提升监管效能，促进基金有效使用，近日，国家医疗保障局印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》（以下简称《办法》），并自发布之日起施行。Ffw法治山东网
医保基金智能审核和监控是信息化时代医保管理重要的技术手段。“两库”建设是智能审核和监控的工作核心，其建设质量关系到智能审核和监控应用成效。《办法》从整体上聚焦“两库”建设和管理，以标准化、信息化建设为抓手，坚持公开透明，提升“两库”权威性、规范性、实用性。
《办法》明确了“两库”功能定位。明确医疗保障经办机构使用“两库”开展医保费用结算的事前提醒、支付审核、协议考核、稽核等经办业务管理活动；医疗保障行政部门和从事医保行政执法的机构使用“两库”协助开展医保行政监管和行政执法相关活动；鼓励定点医药机构应用“两库”加强内部管理，规范医药服务行为。
《办法》在明确了“两库”的建设和管理应当遵循科学合理、多方协商、公开透明、动态完善原则的同时，明确了各级医保部门工作职责，要求国家医保局负责拟定“两库”建设和管理的规范标准，制定发布“两库”框架体系；省级、地市级医疗保障行政部门负责推进“两库”同步更新和本地化应用，可按规定增补本地化知识和规则。
值得一提的是，《办法》强调了信息数据安全的相关要求。要求各级医疗保障部门应加强监管对象反馈信息的收集、归类、分析，对“两库”运行稳定性、有效性等开展日常监测和年度评估。相关参与方要严格规范数据管理和应用，确保数据信息安全。
国家医保局表示，将加快梳理“两库”内容，进一步优化“两库”框架结构，充分开展各方论证，广泛征求意见后发布第一批全国统一的“两库”，并结合经办审核、行政监管等在全国部署全面推进医疗保障基金智能审核和监控工作，引入大数据分析技术，在持续调整、完善和创新中不断优化丰富监控规则，着力提升监控规则使用价值，推动医疗保障基金智能审核和监控落地应用、发挥实效。
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